Problemas de ejaculação

Conceito de ejaculação precoce

O DSM-IV TR define PE como “início persistente ou recorrente de orgasmo e ejaculação com estímulo sexual mínimo antes, durante ou logo após a penetração e antes que a pessoa o deseje”, que “causa (s) sofrimento acentuado ou dificuldade interpessoal” .

Waldinger et al. defendiam o uso de termos específicos da atividade para o tempo de latência da ejaculação (ELT) (como o tempo de latência da ejaculação intravaginal ou IELT, no caso intravaginal; OELT no caso do sexo oral e assim por diante), em vez de um significado mais global termo como “tempo de latência da ejaculação na penetração”, que incluiria qualquer atividade sexual, exceto masturbação e estimulação manual pelo parceiro. Assim, diferentes atividades sexuais podem ter características físicas e táteis significativamente diferentes, as quais, por sua vez, podem estar associadas diferentemente ao reflexo ejaculatório.

Diagnóstico

Ao fazer o diagnóstico, os médicos também devem considerar a frequência dos episódios de EP e o tempo em que a EP foi um problema  . Essas informações ajudarão a determinar se a EP é generalizada ou situacional e se é ao longo da vida (‘EP primária’, desde o início da atividade sexual) ou adquirida (‘EP secundária’, desenvolvida após um período sem EP). Homens com EP, ao longo da vida ou adquiridos, geralmente relatam baixo ou nenhum senso de controle sobre a ejaculação, bem como baixa satisfação com a relação sexual, e aumento da angústia / incômodo interpessoal em comparação com homens sem EP, além de um menor tempo médio de latência no maioria dos episódios de relações sexuais . Isso sugere que um diagnóstico completo para EP deve incorporar medidas de controle, tempo de latência, angústia e / ou incômodo resultantes de PE e satisfação sexual.

Idade e disfunção erétil na ejaculação precoce

A idade tem sido tradicionalmente considerada um fator causal da EP, com homens mais jovens com presumivelmente mais problemas com a EP , mas pesquisas mais recentes sugeriram que esse efeito da idade foi muito exagerado ou que a idade pode até estar associada negativamente à EP. A idade e / ou a duração do relacionamento podem estar associadas à frequência e ao tipo de atividades sexuais em que uma pessoa se envolve e, por sua vez, podem influenciar a ELT  .

Dados recentes demonstram que quase metade dos homens com disfunção erétil (DE) também apresentam PE . Homens com disfunção erétil precoce podem intencionalmente “acelerar” a relação sexual para evitar a perda prematura de sua ereção e ejacular com uma breve latência. Isso pode ser agravado pela presença de altos níveis de ansiedade de desempenho relacionados ao DE, o que serve apenas para piorar a prematuridade. Na ausência de uma história sexual completa, esses homens podem ser diagnosticados incorretamente como portadores de EP e não da disfunção erétil subjacente .

Fisiopatologia

No entanto, existem evidências limitadas de correlação para sugerir que a EP ao longo da vida se deve à sensibilidade alterada dos receptores centrais de 5-HT (serotonina) e a EP adquirida é devida a altos níveis de ansiedade sexual, DE ou infecção do trato urinário inferior  . O tempo de latência ejaculatória é provavelmente uma variável biológica, determinada geneticamente e pode diferir entre populações e culturas, variando de ejaculação “extremamente rápida” a “média a lenta”  . A hipossensibilidade do 5-HT2C e / ou a hipersensibilidade dos receptores 5-HT1A foram sugeridas como uma possível explicação para o PE ao longo da vida . Homens com baixa neurotransmissão 5-HT e provável hipossensibilidade ao receptor 5-HT2C podem ter seu limiar ejaculatório geneticamente “ajustado” em um ponto mais baixo e ejacular rapidamente e com estímulo mínimo, enquanto homens com um ponto de ajuste mais alto podem sustentar níveis mais prolongados e mais altos estimulação sexual e pode exercer mais controle sobre a ejaculação 2 ) . Homens com um ponto de ajuste muito alto podem experimentar ejaculação atrasada ou ausente, apesar de atingirem uma ereção completa e estimulação sexual prolongada.

Existem fortes evidências de que a longa duração do esforço físico em homens leva a uma diminuição na concentração extracelular de magnésio devido a uma mudança transitória entre os componentes extracelular e intracelular de magnésio e a um aumento simultâneo da excreção urinária  . Essa hipomagnesemia transitória pode se manifestar por contratilidade descontrolada do trato genital masculino, causando emissão e ejaculação.

OPÇÕES DE TRATAMENTOS

Terapia comportamental e cognitiva

As técnicas comportamentais têm sido a base do manejo da EP há muitos anos, embora as evidências de sua eficácia a curto prazo sejam limitadas. Alguns homens usam abordagens de auto-ajuda obtidas através da experiência pessoal, biblioterapia (livros) ou pesquisa online. Essas técnicas incluem a masturbação imediatamente antes da relação sexual, o uso de vários preservativos para reduzir a sensibilidade peniana ou o uso de técnicas de distração (exercícios mentais) durante as preliminares, a relação sexual ou ambas.

A ansiedade foi relatada como causa de EP por vários autores e está enraizada no folclore da medicina sexual como a causa mais provável de EP, apesar da escassa evidência empírica de pesquisa para apoiar qualquer papel causal . Vários autores sugeriram que a ansiedade ativa o sistema nervoso simpático e reduz o limiar ejaculatório como resultado de uma fase anterior de emissão da ejaculação .

O nexo causal entre ansiedade e EP é especulativo, não é sustentado por nenhuma evidência empírica e é, de fato, contrário às evidências empíricas de alguns pesquisadores .

As abordagens comportamentais geralmente focalizavam o aspecto físico da EP, incluindo a técnica de “compressão”, descrita pela primeira vez por Masters e Johnson, em 1970 e o método “stop-start”, descrito por Semans, em 1956  . Isso envolve envolver-se nas preliminares sexuais até pouco antes do ponto da ejaculação e depois apertar a cabeça do pênis ou interromper a atividade sexual até que o desejo de ejacular diminua, momento em que a atividade sexual pode ser retomada e as técnicas repetidas conforme necessário.

No entanto, estudos subsequentes relataram altas taxas de falha com essas técnicas  .

A terapia cognitiva ou sexual concentra-se nas percepções e sentimentos, melhorando a comunicação entre os parceiros, aumentando as habilidades sexuais e a autoconfiança e reduzindo a ansiedade associada à atividade sexual  . Foi observada melhora a curto prazo com essas abordagens comportamentais; no entanto, existem dados limitados sobre a eficácia desses métodos a longo prazo .

Mais recentemente, os terapeutas sexuais combinaram psicoterapia com exercícios comportamentais com mais sucesso. A terapia concentra-se nas implicações emocionais da EP, na dinâmica do relacionamento e no gerenciamento da ansiedade no desempenho. A terapia é limitada pelo custo, disponibilidade local de terapeutas treinados e disposição dos pacientes e parceiros em participar. Como era de se esperar, os melhores resultados foram observados em homens motivados, esperançosos e que mantinham um relacionamento monogâmico estável com um parceiro de cooperação  .

Terapias tópicas

As terapias tópicas para EP atuam dessensibilizando o pênis e não alteram a sensação de ejaculação . Um creme tópico contendo anestésicos locais lidocaína e prilocaína foi eficaz no prolongamento do IELT médio por 6 a 8 minutos ( versus 1 a 2 minutos com placebo; p <0,05), mas deve ser aplicado por pelo menos 20 minutos (não mais que 45 minutos) antes do contato sexual  .

Pesquisadores coreanos desenvolveram um creme tópico (creme SS) a partir de produtos naturais, que possui propriedades anestésicas locais e é aplicado no pênis 1 hora antes do contato sexual ) . Em dois ensaios clínicos randomizados, duplo-cego, o creme SS (uma dose de 20 g) atingiu um IELT médio de aproximadamente 11 minutos, em comparação com 2,5 minutos para o placebo.

Terapia medicamentosa

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são comumente usados ​​no tratamento da depressão e freqüentemente usados ​​no tratamento da EP, com base na observação de que a ejaculação retardada é um efeito colateral frequente dessa classe de drogas. O tratamento com um medicamento da classe SSRI ativa o receptor 5-HT2C, eleva o ponto de ajuste do limiar ejaculatório e atrasa a ejaculação  . A extensão do atraso ejaculatório pode variar amplamente em homens diferentes, de acordo com a dosagem e a frequência de administração de ISRS e o ponto de ajuste do limiar ejaculatório geneticamente determinado  . A interrupção do tratamento resulta no restabelecimento do ponto de ajuste anterior em 5 a 7 dias em homens com PE ao longo da vida .

Resultados de vários estudos mostraram que os ISRSs de ação prolongada prolongaram significativamente o IELT em homens com PE quando administrados em dose diária por um longo período.

Uma limitação chave da terapia para PE com ISRSs atualmente disponíveis é que, além de retardar a ejaculação, essa classe de drogas tem sido associada a vários efeitos colaterais sexuais indesejados. Observou-se diminuição da libido (41 a 64% em homens e mulheres), anorgasmia (31 a 53% em homens e mulheres) e impotência / DE (10 a 41%) após o tratamento com fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, e citalopram .

Outros tratamentos sistêmicos que foram avaliados para o manejo do PE incluem inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE-5), atualmente licenciados para tratar DE. O potencial mecanismo de ação dos inibidores da PDE-5 no tratamento da PE não é claro . Apesar do sucesso dos inibidores da PDE-5 no tratamento da disfunção erétil, existem dados limitados que sugerem que esses agentes são eficazes em homens sem disfunção erétil. A combinação de um inibidor do SSRI e do PDE-5 pode melhorar o IELT significativamente mais do que apenas o ISRS, mas a incidência de efeitos colaterais é aumentada em comparação à monoterapia com qualquer um desses agentes. O tratamento com inibidores da PDE-5 pode ser eficaz em homens com DE e PE associados, e essas duas condições geralmente ocorrem juntas.

Dapoxetina é um novo SSRI de ação curta em desenvolvimento para o tratamento de PE. Nos modelos pré-clínicos, o fármaco demonstrou inibir significativamente os reflexos de expulsão ejaculatória, atuando no nível supraespinhal . Semelhante a outros ISRS, a dapoxetina exerce seus efeitos principalmente pela inibição do transportador de recaptação de serotonina, com atividade inibitória mínima nos transportadores de recaptação de noradrenalina e dopamina . No entanto, diferentemente dos ISRS de ação prolongada, que são normalmente administrados de maneira crônica (diária) e podem levar dias ou semanas para atingir concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio  , a dapoxetina é um ISRS de ação curta, que pode ser mais adequado para tratar PE.

Na análise integrada de dois ensaios clínicos, a proporção de parceiros cuja satisfação com a relação sexual na linha de base foi “regular”, “boa” ou “muito boa” variou de 53 a 58% nos grupos de tratamento. No final deste estudo, essa proporção permaneceu inalterada no grupo placebo, enquanto nos grupos dapoxetina 30 e 60 mg, a proporção aumentou para 72 e 78%, respectivamente (p <0,0001 para ambos). Em vários estudos, a dapoxetina demonstrou melhorar significativamente o tempo de latência ejaculatória intravaginal em comparação com o basal e o placebo, ou seja, 1,66 minutos, 3,03 minutos e 3,15 minutos, para o placebo, dapoxetina 30 mg e 60 mg, respectivamente, quando o medicamento foi tomado 30 a 60 minutos antes da relação sexual. Quando tomado 3 a 4 horas antes da relação sexual, o IELT foi de 1,79 minutos, 3,06 minutos e 3,97 minutos, para placebo, 30 mg e 60 mg de dapoxetina, respectivamente. Melhorias semelhantes foram observadas na percepção da parceira sobre o controle do homem sobre a ejaculação .

Leia também: http://www.gazetadooeste.com.br/power-blue-hard/

DISCUSSÃO

A EP é a disfunção sexual masculina mais frequente, com uma estimativa de 20 a 30% dos homens que relatam EP (definido de forma diversa) em algum momento da vida  . Apesar dessa taxa de prevalência, poucos homens recebem tratamento médico ou psicológico eficaz para a EP, embora os homens tenham relatado autotratamento com uma variedade de abordagens comportamentais, cremes ou produtos à base de plantas  . A falha em procurar tratamento pode ser atribuída à sensibilidade pessoal sobre o problema, falha dos homens ou de seus médicos de atenção primária em discutir questões sexuais e percepções de que não há intervenções eficazes.

O Estudo Global de Atitudes e Comportamentos Sexuais revelou que apenas 9% dos homens relataram ter sido questionados sobre sua saúde sexual por um médico durante uma visita de rotina nos 3 anos anteriores. Em contraste, 48% dos homens acreditavam que um médico deveria perguntar rotineiramente sobre problemas de saúde sexual .

Uma abordagem de equipe envolvendo um psicoterapeuta e um médico pode ajudar melhor os casais que sofrem mais sofrimento ou que não respondem à terapia inicial. O conceito de coaching está ao alcance de prestadores de cuidados primários sensíveis e com tempo, interesse e conhecimento para oferecer ao paciente intervenções psicoeducacionais breves e direcionadas. Essas sessões básicas de aconselhamento sexual, juntamente com a terapia medicamentosa, devem incluir esforços para obter feedback sobre a eficácia das técnicas de autoajuda e comportamentais no contexto das relações sexuais do casal. Esses esforços devem se concentrar na redução da ansiedade no desempenho e no fortalecimento da auto-estima do paciente e da comunicação do casal.

CONCLUSÃO

A ejaculação precoce é uma condição que afeta homens de todas as idades. É a disfunção sexual masculina mais frequente e tem efeitos significativos na qualidade de vida do homem e de seu parceiro. Várias abordagens têm sido utilizadas em seu tratamento, incluindo terapia cognitiva e comportamental, agentes tópicos e terapia medicamentosa, como inibidores da PDE-5, bem como SSRIs. Dapoxetina é um ISRS de ação curta que foi formulado para tratar a PE e os resultados parecem muito promissores.

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